Naród na prochach

Mateusz Rolik
08 września 2011
Źródło: nowadebata.pl – część 1

W ostatnim czasie nasila się w USA publiczna debata na temat kondycji współczesnej psychiatrii oraz zasadności stosowania leków psychiatrycznych. Dyskusja koncentruje się na trzech głównych zagadnieniach: rzeczywistej skuteczności leków przeciwdepresyjnych; nieodwracalnych zmianach w mózgu człowieka spowodowanych stosowaniem leków psychiatrycznych; rosnącym wpływie przemysłu psychiatrycznego na psychiatrów, których producenci leków coraz częściej po prostu opłacają. Na poziomie fundamentalnym trwająca dyskusja dotyczy skutków i przyszłości biopsychiatrii, czyli obowiązującego dziś modelu chorób psychicznych. Zgodnie z nim mają one przede wszystkim podłoże biologiczne (tzw. teoria nierównowagi chemicznej w mózgu) i z tego powodu powinny być leczone farmakologicznie. Coraz więcej obserwatorów uważa, że biopsychiatria, zamiast leczyć choroby psychiczne, w rzeczywistości je potęguje i utrwala. Tym samym stała się przyczyną „epidemii chorób psychicznych” nie tylko wśród dorosłych, ale również wśród dzieci.

Ważnym głosem w tej dyskusji był głośny esej Marcii Angell opublikowany w „New York Times”, którego pierwsza część zatytułowana była „The Epidemic of Mental Ilness: Why?” („Epidemia chorób psychicznych: dlaczego?”), a druga – „The Illusion of Psychiatry” („Iluzja psychiatrii”) [do przeczytania na SOTT.net]. Angell napisała swój artykuł w formie recenzji trzech ważnych książek, jakie ukazały się w ostatnim czasie w USA, poświęconych ciemnej stronie współczesnej psychiatrii. Każda z nich kładzie nacisk na nieco inne aspekty funkcjonowania tej profesji. Oto one:

• The Emperor’s New Drugs: Exploding the Antidepressant Myth, Irving Kirsch, Basic Books, 2010. (Nowe leki cesarza, obalając mit antydepresantów)
• Anatomy of an Epidemic: Magic Bullets, Psychiatric Drugs, and the Astonishing Rise of Mental Illness in America, Robert Whitaker, Crown, 2010. (Anatomia epidemii: magiczne pociski, leki psychiatryczne i zadziwiający wzrost liczby chorych psychicznie w Ameryce)
•  Unhinged: The Trouble with Psychiatry—A Doctor’s Revelations About a Profession in Crisis, Daniel Carlat. Free Press, 2010. (Stuknięci: kłopoty z psychiatrią – wyznania lekarza na temat profesji w kryzysie)

Nadmieńmy, że z uwagi na jej pozycję w środowisku naukowo-medycznym głos Marcii Angell odbił się głośnym echem w USA. Angell jest z wykształcenia lekarzem, matematykiem i chemikiem. Była stypendystką Fundacji Fullbrighta, jest autorką dwóch książek , należy do wielu stowarzyszeń i organizacji lekarskich w USA. Przez ponad dwadzieścia lat pracowała dla pisma „New England Journal of Medicine”, z którego odeszła w 2000 roku będąc jego redaktorem naczelnym. W 1997 roku magazyn „Time” zliczył ją do grupy 25 najbardziej wpływowych Amerykanów. Obecnie Angell pracuje jako wykładowca na Uniwersytecie Harvarda.

Chora psychicznie Ameryka

Marcia Angell

Punktem wyjścia dla rozważań Angell są dane dotyczące gwałtownie rosnącej liczby osób leczonych psychiatrycznie, co trudno interpretować inaczej, niż jako dowód na to, iż w Ameryce panuje epidemia chorób psychicznych. Tylko przez ostatnie 20 lat liczba osób cierpiących na zaburzenia psychiczne, leczonych na koszt państwa w ramach zasiłków pod nazwą „Supplemental Security Income” (SSI) i „Social Security Disability Insurance” (SSDI), wzrosła ponad dwukrotnie. W 1987 roku psychiatrycznie leczył się 1 na 184 Amerykanów, w roku 2007 już 1 na 76. W tym samym czasie liczba zachorowań wśród dzieci wzrosła aż 35-krotnie. Choroby psychiczne stanowią obecnie najważniejszą przyczynę niepełnosprawności u dzieci, daleko wyprzedzając upośledzenia fizyczne takie jak mózgowe porażenie dziecięce czy zespół Downa.

Szeroko zakrojone badania prowadzone przez Narodowy Instytut Zdrowia Psychicznego (NIMH) w latach 2001-2003 przyniosły zdumiewające rezultaty dotyczące zdrowia psychicznego amerykańskiego społeczeństwa: 46% dorosłych Amerykanów spełnia, lub spełniało w przeszłości, kryteria ustanowione przez Amerykańskie Towarzystwo Psychiatryczne (APA) dla co najmniej jednej z czterech głównych kategorii dolegliwości psychicznych:

• zaburzenia lękowe (ang. anxiety disorders), w tym fobie oraz zespół stresu pourazowego, PTSD (ang.posttraumatic stress disorder)
• zaburzenia nastroju (ang. mood disorders), w tym depresja i zaburzenia afektywne dwubiegunowe (ang. bipolar disorders)
• zachowania impulsywne (ang. impulse-control disorders), w tym problemy behawioralne oraz tzw. Zespół Nadpobudliwości Psychoruchowej Z Deficytem Uwagi (ang. Attention Deficit Hyperactivity Disorder, ADHD)
• zaburzenia związane z używaniem substancji psychoaktywnych (ang. substance disorders) , w tym nadużywanie alkoholu i narkotyków.

Większość badanych spełniała kryteria więcej niż jednej kategorii schorzeń.

Powyższą diagnozę Angell następująco umiejscawia w kontekście panującego obecnie modelu opieki psychiatrycznej:

 W dzisiejszych czasach niemal w każdym przypadku leczenie psychiatryczne oznacza zastosowanie leków psychoaktywnych, czyli substancji oddziałujących na stan psychiczny pacjenta. Większość psychiatrów leczy wyłącznie lekami. Kiedy zaś uważa, że danemu pacjentowi może również pomóc psychoterapia, odsyła go do psychologa bądź pracownika socjalnego. Ten odwrót od „terapii przez rozmowę” [ang. talk terapy – przyp. tłum.] na rzecz stosowania farmaceutyków,…, zbiegł się w czasie z rozwojem w ostatnich czterdziestu latach teorii mówiącej, że choroba psychiczna spowodowana jest nierównowagą chemiczną w mózgu, którą można skorygować za pomocą leków. Teoria ta została zaakceptowana w pełni przez media, opinię publiczną oraz środowisko medyczne po tym, jak w 1987 roku do użycia wszedł Prozac. Pojawieniu się tego specyfiku na rynku towarzyszyła szeroko zakrojona kampania promocyjna, według której Prozac skutecznie leczy niedobór serotoniny w mózgu. W następnych 10 latach liczba osób leczonych na depresję potroiła się. Dziś ok. 10 procent Amerykanów powyżej 6 roku życia przyjmuje antydepresanty. W przypadku leczenia psychoz ten wzrost jest jeszcze większy. Antypsychotyki nowej generacji, np. Risperdal, Zyprexa, i Seroquel, wyprzedziły pod względem sprzedaży w USA nawet leki obniżające cholesterol.

Co się dzieje? Czy zapadalność na choroby psychiczne naprawdę jest tak duża i stale rośnie? Jeśli zaburzenia te mają podłoże biologiczne i nie są rezultatem wpływu środowiska, to czy możemy uwierzyć w tak gwałtowny wzrost zachorowań? A może po prostu umiemy coraz lepiej diagnozować choroby, które zawsze były bardziej powszechne, niż nam się zdawało?. Z drugiej strony, może jedynie poszerzamy kryteria dla schorzeń psychicznych do tego stopnia, że niemal każdy dziś na coś choruje? A co z lekami, które są dziś fundamentem terapii? Czy w ogóle działają? Jeśli tak, to czy chorych nie powinno być coraz mniej zamiast coraz więcej?

To tylko niektóre z pytań, na które próbują odpowiedzieć autorzy omawianych przez Angell książek. Każdy z nich podchodzi do poruszanej problematyki z nieco innej perspektywy, każdy ma za sobą inne doświadczenie. Irving Kirsch to psycholog na brytyjskim Hull University; Robert Whitaker to amerykański badacz i dziennikarz, autor opublikowanej w 2001 roku książki pt. Mad in America m prowadzi stronę internetową pod tym samym tytułem (Mad In America); natomiast Daniel Carlat to psychiatra praktykujący w Bostonie, prowadzący popularnego bloga poświęconego funkcjonowaniu swojego zawodu (Carlatpsychiatry) oraz własną stronę internetową.

leki na wszystko

Każdy z autorów akcentuje nieco odmienne aspekty epidemii chorób psychicznych w USA. Kirsch analizuje skuteczność antydepresantów w leczeniu depresji. Whitaker jest bardziej radykalny – rozpatruje różne choroby psychiczne i nie bez złości pyta, czy środki psychoaktywne, zamiast leczyć pacjentów, nie pogarszają aby ich stanu. Natomiast u Carlata więcej jest żalu niż złości. Autor uświadamia czytelnikom, jak bardzo jego własna profesja jest dziś zależna od przemysłu farmaceutycznego, w jakim stopniu poddaje się naciskom ze strony producentów leków. Jednak pomimo różnic, pisze Angell, wszyscy trzej zgadzają się ze sobą w kwestiach fundamentalnych.

Po pierwsze, [wszyscy autorzy – przyp.tłum.]podzielają niepokój spowodowany tym, że firmy farmaceutyczne, które sprzedają leki psychoaktywne stosując rozmaite legalne i nielegalne działania marketingowe, łącznie z przekupstwem, określają dziś, co jest chorobą psychiczną, jak należy ją diagnozować i w jaki sposób leczyć.

Po drugie, żaden z autorów nie podpisałby się pod powszechną dziś teorią, że choroby psychiczne spowodowane są zaburzeniem równowagi chemicznej w mózgu. Jak pisze Whitaker, hipoteza ta powstała krótko po tym, jak w latach 50-tych na rynku pojawiły się pierwsze leki psychoaktywne. Pierwszym z nich była „Torazyna” (chlorpromazyna ) wprowadzona do użycia w 1954 roku jako silny lek uspokajający. Bardzo szybko specyfik ten znalazł szerokie zastosowanie w szpitalach psychiatrycznych, w których stosowano go dla uspokojenia pacjentów z psychozami, zwłaszcza chorych na schizofrenię. Rok później pojawił się specyfik o nazwie „Miltown” (meprobamat) sprzedawany jako delikatny lek uspakajający, stosowany w leczeniu stanów lękowych. Wreszcie w roku 1957 na rynek wszedł „Marsilid” (Iproniazyd) sprzedawany jako „środek energetyzujący psychikę” [ang. “psychic energizer” –przyp. tłum.] i stosowany w leczeniu depresji.

W ciągu niespełna trzech lat leki te zaczęto stosować w leczeniu trzech głównych wówczas kategorii chorób psychicznych – psychoz, stanów lękowych i depresji. Fakt ten całkowicie zmienił oblicze psychiatrii.

Choroba dopasowana do leku

Angell zwraca uwagę na niezwykle istotny aspekt dotyczący genezy „chemicznej” teorii chorób. Okazuje się, że została ona sformułowana głównie po to, żeby wykorzystać działanie posiadanych przez badaczy specyfików. Innymi słowy, dopasowano chorobę do leku, a nie lek do choroby.

Jednak leki [psychoaktywne – przyp. tłum. ] nie zostały pierwotnie stworzone, aby leczyć choroby psychiczne. Opracowano je jako środki leczące infekcje i dopiero wtedy zauważono, iż zmieniają stan psychiczny pacjentów. Na początku nikt nie miał pojęcia, w jaki sposób działają. Po prostu tłumiły niepokojące objawy psychiczne u pacjentów. W ciągu następnych 10 lat naukowcy odkryli, że leki te, a także ich nowsze odpowiedniki, oddziałują na niektóre związki chemiczne w mózgu.

Kiedy odkryto, że specyfiki wpływają na neuroprzekaźniki w mózgu …, wysunięto teorię, że przyczyną chorób psychicznych są zmiany stężenia poszczególnych substancji chemicznych w mózgu , i że można je skorygować za pomocą właściwych lekarstw. Dla przykładu odkryto, że Torazyna obniża poziom dopaminy w mózgu, więc uznano, że psychozy takie jak schizofrenia wywoływane są jej nadmiarem. Inny przykład: ponieważ niektóre antydepresanty zwiększają stężenie neuroprzekaźnika serotoniny w mózgu, uznano, iż depresję wywołuje jej niedobór. (Antydepresanty, takie jak Prozac czy Celexa, nazywane są selektywnymi inhibitorami zwrotnego wychwytu serotoniny (ang. SSRI) dlatego, że blokują wychwyt zwrotny serotoniny przez neurony, które ją emitują. Na skutek tego w synapsach pozostaje więcej neuroprzekaźnika, który może pobudzać inne neurony.) Tym sposobem zamiast opracować lek na dane schorzenie, dopasowano chorobę do leku.

Jak pisze Angell, zdaniem wszystkich trzech autorów taka logika działania jest głęboko nieusprawiedliwiona z punktu widzenia medycznego. Nie można bowiem wykluczyć, że leki wpływające na poziom neuroprzekaźników mogą eliminować dane objawy nawet w sytuacji, w której neuroprzekaźniki nie mają w ogóle nic wspólnego z chorobą. Specyfiki te mogą działać i leczyć w zupełnie inny, nieznany nam sposób. Jak pisze Carlat:

Stosując tę samą logikę, można by uznać, że przyczyną bólu jest niedobór opioidów, skoro niektóre leki przeciwbólowe o działaniu narkotycznym aktywują receptory opioidowe w mózgu.

W myśl tej logiki należałoby uznać, że przeziębienie jest wywołane niedostatecznym spożyciem aspiryny, dodaje Angell.

I rzeczywiście, zauważyć można, że logika ta znajduje dziś szerokie zastosowanie w promocji różnych leków i suplementów, których przyjmowanie ma już nie tylko leczyć, ale również „zapobiegać”. Przemysł farmaceutyczny od wielu lat skutecznie wmawia pacjentom (i części lekarzy), że choroby są tak naprawdę spowodowane deficytem środków farmakologicznych.

Teoria, której nie udało się udowodnić

Zdaniem Angell, największa słabość hipotezy o „chemicznych” przyczynach chorób psychicznych polega na tym, że nigdy nie udało się jej udowodnić. Wszyscy trzej autorzy dokumentują wysiłek naukowców i porażkę nauki w tym zakresie. W licznych badaniach wykazano, że przed podjęciem terapii farmakologicznej neuroprzekaźniki u osób z zaburzeniami funkcjonują normalnie. Co więcej, wiele zaburzeń równowagi chemicznej tak naprawdę powstaje wskutek działania leków. Oto co sądzi na ten temat Whitaker:

Przed rozpoczęciem leczenia, pacjenci, u których diagnozuje się schizofrenię, depresję lub inne zaburzenia psychotyczne, nie mają zaburzeń równowagi chemicznej w mózgu. Natomiast kiedy tylko zaczynają przyjmować leki psychiatryczne, które na różne sposoby ingerują w naturalne mechanizmy działania neuronów, ich mózg zaczyna funkcjonować … nienormalnie.

Carlat określa teorię “nierównowagi chemicznej” jako “mit”, który jest o tyle użyteczny, że pozwala odstygmatyzować choroby psychiczne. Natomiast Kirsch, skoncentrowany na depresji, podsumowuje ten problem następująco:

Nie ulega dziś wątpliwości, że utarty pogląd na depresję jako efekt nierównowagi chemicznej w mózgu jest błędny.

Czy antydepresanty naprawdę leczą?

Bez względu na teorię, praktyczny problem wielu ludzi sprowadza się do tego, na ile skuteczne są przyjmowane przez nich medykamenty, zauważa Angell. Książka Kirscha The Emperor’s New Drugs opisuje 15-letnie badania autora, których celem było znalezienie odpowiedzi na pytanie: czy antydepresanty są skuteczne?

Kirsch rozpoczął swoje poszukiwania w 1995 roku koncentrując się najpierw na efekcie placebo. Wraz ze współpracownikami przeanalizował 38 opublikowanych eksperymentów klinicznych, w których porównywano różne specyfiki z placebo, a także efekty psychoterapii z brakiem leczenia. Większość takich badań trwa 6-8 tygodni i w tym czasie stan pacjentów zwykle poprawia się nawet bez żadnej formy leczenia. Kirsch ustalił, że placebo jest trzy razy bardziej skuteczne niż brak terapii. Jednak najbardziej zadziwił go fakt, że skuteczność leków antydepresyjnych okazała się niewiele większa od placebo. Używając skali do pomiarów nasilenia depresji, terapia za pomocą placebo osiąga średnio aż 75% skuteczności leczenia antydepresantami.

Zdumiony Kirsch powtórzył analizę, wykorzystując tym razem bardziej kompletne i ustandaryzowane dane publikowane przez amerykański Urząd Kontroli Żywności i Leków (FDA). W tym miejscu trzeba nadmienić, że kiedy producent leków chce uzyskać zgodę FDA na wprowadzenie nowego specyfiku na amerykański rynek, musi dostarczyć tej instytucji wymagane przez nią badania. Jeśli chodzi o ich rodzaj, są to zwykle eksperymenty randomizowane z podwójnie ślepą próbą i z zastosowaniem placebo. W badaniach takich pacjentów dzieli się na dwie grupy: jedna przyjmuje substancję aktywną, a druga przyjmuje placebo. Nie tylko pacjenci nie wiedzą, do której grupy należą, ale nie wiedzą tego również nadzorujący ich lekarze. Pacjentów informuje się jedynie o tym, że będą przyjmowali albo lek albo placebo, uprzedzając ich o ewentualnych niepożądanych reakcjach organizmu, jakich mogą doświadczyć.

Jeśli w dwóch tego typu eksperymentach producentowi uda się wykazać, że nowy lek jest skuteczniejszy od placebo, zwykle zyskuje on akceptację FDA na produkcję i sprzedaż specyfiku. I tutaj pojawia się problem, ponieważ firmy mogą takich badań przeprowadzać tyle, ile chcą. Na przykład nie ma to znaczenia, jeśli większość prób wykaże, iż lek nie jest skuteczniejszy od placebo. Jeśli producent uzyska pożądany efekt tylko w dwóch eksperymentach, otrzymuje zgodę urzędników na sprzedaż.

Jak tłumaczy Angell, firmy farmaceutyczne dokładają wszelkich starań, aby pozytywne dla nich wyniki badań dostały się na łamy prestiżowych pism medycznych oraz innych mediów, tak aby dowiedzieli się o nich lekarze i jak najszersza opinia publiczna. W tym samym czasie badania niekorzystne, jako własność producenta, zyskują status materiału poufnego i niezwykle rzadko docierają do opinii publicznej. Zdaniem Angell taka praktyka sprawia, że literatura medyczna jest w dużej części tendencyjna, co wpływa na programy kształcenia lekarzy oraz różne terapie stosowane w medycynie.

Wykorzystując prawo o dostępie do informacji publicznej ( ang. Freedom of Information Act) Kirsch i jego współpracownicy uzyskali od FDA omówienia wszystkich badań, pozytywnych i negatywnych, dotyczące 6 najbardziej popularnych antydepresantów zatwierdzonych przez FDA w latach 1987 – 1999 ( Prozac, Paxil, Zoloft, Celexa, Serzone i Effexor). W sumie wykonano takich badań 42 i okazało się , że wyniki większość z nich były negatywne. Ogólnie, według skali pomiaru depresji pod nazwą „Hamilton Depression Scale” (HAM-D), placebo osiągnęło 82 % skuteczności nowo opracowanych leków. Średnio różnica między lekiem a placebo wynosiła 1,8 punkta HAM-D. Jak pisze Angell, różnica ta była statystycznie istotna, ale klinicznie bez znaczenia.

Dodajmy, że wyniki eksperymentów były w równym stopniu niezadowalające dla wszystkich 6 leków. Niemniej stało się to, co dzieje się zazwyczaj w takich sytuacjach. Te nieliczne badania pozytywne zostały szeroko rozpowszechnione w mediach, zaś badania negatywne głęboko ukryte. W konsekwencji do opinii publicznej i lekarzy dotarł nieprawdziwy przekaz, że antydepresanty skutecznie leczą depresję. Można powiedzieć, że tym sposobem treści reklamowe stały się obowiązującą wiedzą medyczną.

Kirsch zauważył też, że stosowanie innych terapii niż antydepresanty, np. użycie syntetyzowanych hormonów tarczycy, opiatów, środków uspokajających, a nawet niektórych ziół, jest tak samo skuteczne w leczeniu depresji co tzw. środki przeciwdepresyjne.

Bez względu na to, czy w leczeniu depresji stosujemy środki zmniejszające, zwiększające, czy neutralne w zakresie oddziaływania na poziom serotoniny, wszystkie one leczą objawy tej choroby w mniej więcej takim samym stopniu.

Dla osiągnięcia poprawy wystarczyło zwykle, że, pacjenci zaczęli odczuwać oczekiwane efekty uboczne przyjmowanych środków, nie będących antydepresantami. Kiedy się pojawiały, utwierdzało to pacjentów w przekonaniu, że są leczeni, co samo w sobie łagodziło objawy depresji.

Angell pisze, że w badaniach nad lekami na takie „subiektywne” schorzenia jak depresja powinno się stosować eksperymenty z podwójną ślepa próbą , tak aby ani lekarze, ani pacjenci nie wiedzieli, kto otrzymuje placebo, a kto badaną substancję. Dzięki temu zapobiec można sytuacji, w której lekarze bądź pacjenci wyobrażają sobie poprawę sytuacji , co jest tym bardziej prawdopodobne, jeśli przyjmowana substancja jest aktywna i wywołuje oczekiwane skutki uboczne.

Kirsch ustalił, że niemal każda pigułka wywołująca skutki uboczne jest bardziej skuteczna w leczeniu depresji niż nieaktywne placebo. Co więcej, wystąpienie skutków ubocznych pozwala pacjentom odgadnąć, czy przyjmują w eksperymencie leki czy nieaktywne placebo, przez co są bardziej skłonni do zgłaszania poprawy swojego stanu. Warto podkreślić, że leki antydepresyjne okazują się być skuteczniejsze w leczeniu ostrej depresji niż umiarkowanej. Kirsch tłumaczy to faktem, że pacjenci z ostrymi objawami otrzymują zwykle większe dawki leków i z tego powodu mocniej odczuwają skutki uboczne przyjmowanych specyfików.

Aby dokładniej zbadać, czy występowanie skutków ubocznych zniekształca reakcję pacjentów na leki, Kirsch przeanalizował badania , których stosowano aktywne placebo, czyli takie które wywołuje skutki uboczne. Przykładem takiego placebo może być atropina, której przyjmowanie wywołuje m.in. suchość w ustach. W badaniach z wykorzystaniem aktywnych placebo okazało się, że są one równie skuteczne w leczeniu depresji co leki antydepresyjne. Każdy badany odczuwający jakiekolwiek skutki uboczne stosowanej terapii, bez względu na to czy spowodowane były lekiem czy placebo, stwierdzał u siebie podobną poprawę.

Kirsch przytacza również kilka niecodziennych zjawisk, jakie zaobserwować można w badaniach na lekami antydepresyjnymi. Na przykład nie obserwuje się w przypadku ich działania krzywej zależności efektu od dawki. Oznacza to, że zwiększenie dawki nie podnosi skuteczności terapii, co nie występuje w przypadku rzeczywiście działających leków. Kirsch pisze:

Uwzględniając te wszystkie aspekty dochodzimy do wniosku , że stosunkowo niewielka różnica między działaniem leków i placebo wcale nie musi być zasługą samych leków. Możemy mieć do czynienia ze wzmożonym efektem placebo, będącym skutkiem tego, że niektórzy pacjenci przełamują „ślepy” charakter próby i odgadli, co przyjmują. W takim wypadku w ogóle nie obserwujemy efektu skuteczności leku antydepresyjnego. Zamiast porównywać placebo z lekami, porównujemy zatem „zwykłe” placebo ze „wzmocnionym placebo”.

Leki, które nie pozwalają wyzdrowieć

W ocenie Angell książka Roberta Whitakera porusza problemy współczesnej psychiatrii z szerszej perspektywy niż Kirscha i jest bardziej polemiczna w swojej wymowie. Whitaker analizuje wiele chorób psychicznych, nie tylko depresję. O ile Kirsch stwierdza, że antydepresanty nie działają skuteczniej niż placebo, o tyle Whitaker uważa, że większość leków psychoaktywnych nie tylko jest nieskuteczna, ale wręcz szkodliwa. Punktem wyjścia jego rozważań jest obserwacja, że rosnącemu upowszechnieniu się terapii lekowej towarzyszy wzrost zachorowań na leczone nimi schorzenia. Innymi słowy, leczenie zamiast pomagać, szkodzi.

Od roku 1955 liczba chorych psychicznie gwałtownie wzrosła. Jednak dopiero w ciągu ostatnich 20 lat, czyli w dobie powszechnego użycia leków psychiatrycznych, liczba dorosłych i dzieci leczonych psychiatrycznie urosła w niewyobrażalnym tempie. Nasuwa się zatem oczywiste pytanie, będące dla niektórych herezją: Czy psychiatryczna opieka medyczna bazująca na modelu farmakoterapii może de facto być motorem współczesnej epidemii chorób psychicznych?

To nie wszystko. Whitaker pokazuje, jak bardzo zmieniła się natura i przebieg chorób psychicznych. Niegdyś schorzenia takie jak schizofrenia czy depresja występowały w życiu człowieka epizodycznie, trwały zwykle nie dłużej niż 6 miesięcy. Między epizodami choroby były zwykle długie przerwy „normalności”. Dziś jest inaczej. Współcześnie choroby te stały się przewlekłe i trwają przez całe życie. Według Whitakera ta zmiana spowodowana jest tym, że leki, o ile mogą na krótką metę leczyć objawy, o tyle w długiej perspektywie powodują trwałe szkody psychiczne, które nie ustępują nawet po przezwyciężeniu przez pacjenta pierwotnej choroby. Zdaniem Angell, można polemizować z niektórymi aspektami argumentacji przytaczanej przez Whitakera, ale trudno zaprzeczyć temu, że jest ona przekonująca i daje do myślenia.

Jeśli Whitaker ma rację, to w jaki sposób leki pschoaktywne szkodzą?Jego zdaniem kluczem jest oddziaływanie tych leków na neuroprzekaźniki. Dobrze znany jest dzisiaj fakt, że leki psychoaktywne zaburzają ich funkcjonowanie, i to nawet wtedy, kiedy działanie neuroprzekaźników nie miało związku z powstaniem choroby. Whitaker opisuje cały łańcuch przyczynowo¬-skutkowy. Na przykład, kiedy antydepresanty typu SSRI podnoszą poziom serotoniny, w ramach procesu zwanego „sprzężeniem zwrotnym ujemnym” włącza się mechanizm kompensacyjny: w odpowiedzi na wysokie stężenie serotoniny, neurony, które normalnie ją uwalniają (presynaptyczne) , ograniczają jej produkcję, a inne neurony (postsynaptyczne) stają się na serotoninę niewrażliwe. W ten sposób mózg próbuje zneutralizować działanie leków. Ten sam mechanizm, tylko w odwrotną stronę, działa w odpowiedzi na środki, które blokują neuroprzekaźniki. Dla przykładu większość leków przeciwpsychotycznych blokuje dopaminę. Jednak neurony presynaptyczne kompensują tę utratę wydzielając jej coraz więcej, natomiast neurony postsynaptyczne chętniej ją wtedy absorbują. (Jak tłumaczy Angell, powyższe wyjaśnienie jest dużym uproszczeniem a wiele leków psychoaktywnych oddziałuje na więcej niż jeden neuroprzekaźnik.)

Długotrwałe stosowanie leków psychoaktywnych powoduje zjawisko, które Steve Hayman, były dyrektor NIHM, do niedawna rektor Uniwersytetu Harvarda, scharakteryzował jako „znaczącą i długotrwałą zmianę funkcji neuronów”. Whitaker przytacza opinię Haymana stwierdzającego, że na lekach mózg zaczyna funkcjonować w sposób „jakościowo i ilościowo odmienny od stanu normalnego”. Po kilku, kilkunastu tygodniach przyjmowania leków psychoaktywnych mechanizmy kompensacyjne mózgu zaczynają zawodzić i wtedy pojawiają się u pacjentów efekty uboczne działania przyjmowanych specyfików. Dla przykładu środki SSRI mogą wywoływać epizody maniakalne z uwagi na wywołany nimi nadmiar serotoniny w mózgu. Z kolei neuroleptyki (leki przeciwpsychotyczne) wywołują skutki przypominające chorobę Parkinsona, ponieważ redukują poziom dopaminy (której jest również za mało przy chorobie Parkinsona).

Lekarze leczą skutki uboczne jednych leków innymi lekami, które też wywolują efekty uboczne.

Kiedy pojawiają się działania niepożądane, zaczyna się je leczyć za pomocą innych leków i w rezultacie wielu pacjentów musi przyjmować całe „koktajle” leków psychoaktywnych przepisywanych przez lekarzy, aby „leczyć” skutki uboczne kolejnych medykamentów. Na przykład napady maniakalne, wywołane antydepresantami, diagnozuje się jako „zaburzenia dwubiegunowe” (ang. bipolar disorders) i leczy się je za pomocą tzw. stabilizatorów nastroju (ang. mood stabilizers) oraz coraz to nowszych leków antypsychotycznych itd. W rezultacie niektórzy pacjenci muszą przyjmować nawet 6 leków psychoaktywnych dziennie.

Uznana badaczka i psychiatra, Nancy Andreasen, wraz ze współpracownikami opublikowała dowody na to, że stosowanie leków psychoaktywnych powoduje zmniejszanie się mózgu, a zakres tego procesu jest bezpośrednio związany z dawką przyjmowanego leku i długością terapii. Im więcej leku tym większy ubytek tkanki mózgowej. Dokładny mechanizm tego procesu opisała Andreasen w wywiadzie dla „New York Times” :

Kora przedczołowa nie dostaje potrzebnej stymulacji i jest powoli wyłączana poprzez działanie leków. W ten sposób tłumi się objawy psychotyczne, ale również powoduje, że kora przedczołowa ulega powolnej atrofii.

Zdaniem Whitakera, z biegiem czasu odstawienie leków staje się coraz trudniejsze. Jest to spowodowane tym, że zainicjowane wcześniej przez leki mechanizmy kompensacyjne działają po ich odstawieniu dalej, z tym że tym razem bez żadnej przeciwwagi. Dla przykładu, kiedy pacjent rezygnuje z leku typu SSRI (antydepresanty) poziom serotoniny gwałtownie spada, ponieważ neurony presynaptyczne nie uwalniają jej w dostatecznej ilości a neurony postsynaptycznie nie mają już wystarczająco dużo jej receptorów. Podobnie, kiedy odstawimy antypsychotyki, poziom dopaminy gwałtownie rośnie.

Co ciekawe, objawy odstawienia leków psychoaktywnych interpretuje się błędnie jako nawrót choroby, co skutkuje nie tylko powtórnym zastosowaniem terapii farmakologicznej, ale również zwiększeniem dawki leków.

Oddziaływanie leków niedwracalnie zmienia funkcjonowanie mózgu utrwalając chorobę.

Whitaker pokazuje, że mamy do czynienia ze zjawiskiem rosnącej epidemii różnych dysfunkcji mózgu o podłożu jatrogenicznym, czyli wywołanych lekami przepisywanych przez lekarzy. Szczególnie mocno oburzają go szkody, jakie w mózgach pacjentów czyni nowa generacja leków przeciwpsychotycznych , tzw. atypowych. Mimo że promowane są jako bezpieczniejsze od poprzedników , to w rzeczywistości wywołują wiele poważnych skutków ubocznych.

Autor proponuje czytelnikowi wykonanie „szybkiego eksperymentu myślowego”:

Wyobraźmy sobie, że w naszym społeczeństwie pojawił się nagle wirus sprawiający, że ludzie śpią dwanaście, czternaście godzin na dobę. Osoby zakażone poruszają nieco wolniej i wyglądają na emocjonalnie obojętnych. Wielu z nich znacząco przybiera na wadze … i gwałtownie rośnie u nich poziom cholesterolu. Niektórzy dotknięci tym tajemniczym wirusem, w tym dzieci i młodzież, zaczynają chorować na cukrzycę… Rząd federalny płaci naukowcom z najlepszych uniwersytetów setki milionów dolarów, żeby ustalili, jak ten wirus działa. Naukowcy ci donoszą, że przyczyna, dla której wirus powoduje tak wiele schorzeń, jest taka, iż blokuje on wiele rozmaitych receptorów neuroprzekaźnikowych w mózgu … W międzyczasie dzięki obrazowaniu za pomocą rezonansu magnetycznego (MRI) udaje się ustalić, że kilkuletnie działanie wirusa prowadzi do kurczenia się kory mózgu, co powoduje upośledzenie funkcji poznawczych mózgu. Przerażona opinia publiczna głośno domaga się lekarstwa.

Dzisiaj na takie schorzenie chorują miliony dzieci i dorosłych w USA, a opisane wyżej objawy to skutki przyjmowania najbardziej dochodowego leku przeciwpsychotycznego firmy Eli Lilly’s – Zyprexa.

Jeśli leki psychoaktywne są bezużyteczne, jak uważa Kirsch, lub nawet szkodliwe, jak sądzi Whitaker, należy zapytać, dlaczego są tak powszechnie stosowane. Dlaczego opinia publiczna oraz psychiatrzy uważają je za niemal „cudowne substancje”? Jak pisze Angel, „dlaczego prąd, pod który płyną Kirsch i Whitaker, a także – jak się okaże – Carlat, jest tak potężny”?

Tym zagadnieniom przyjrzymy w drugiej części naszego omówienia.

***

Mateusz Rolik
24 września 2011
Źródło: nowadebata.pl – część 2

W poprzedniej części naszego artykułu przedstawiliśmy rosnące w środowisku naukowym wątpliwości dotyczące tego, czy biologiczny model psychiatrii („biopsychiatria”) sprawdza się, oraz czy leki psychiatryczne naprawdę leczą. Tym razem, w oparciu o drugą część opublikowanego w „New York Times” eseju Marcii Angell pt. „The Illusion of Psychiatry” („Iluzja psychatrii”), przyjrzymy się znaczeniu klasyfikacji zaburzeń psychicznych Amerykańskiego Towarzystwa Psychiatrycznego, tzw. DSM (ang. American Psychiatric Association’s Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders). Przybliżymy również czytelnikom niedawno opublikowaną książkę pt. Unhinged: Trouble with Psychiatry – A Doctor’s Revelations about a Profession in Crisis (Stuknięci: kłopoty z psychiatrią – wyznania lekarza na temat profesji w kryzysie) której autor, psychiatra Daniel Carlat, przedstawia krytykę swojej profesji z perspektywy „insidera”. Dodatkowo, naświetlimy różne aspekty upowszechnienia leków psychoaktywnych wśród dzieci, a także rosnący wpływ przemysłu farmaceutycznego na psychiatrię.

Od „bezmózgowia” do „bezumysłowości”

Jeden z czołowych przedstawicieli nowoczesnej psychiatrii, Leon Eisenberg (1922-2009), profesor Uniwersytetu Johnsa Hopkinsa oraz Uniwersytetu Harvarda, który był jednym z pierwszych uczonych badających wpływ stymulantów na zaburzenia uwagi u dzieci, stwierdził, że pod koniec XX w. amerykańska psychiatria przeszła od stanu „bezmózgowia” (ang. brainlessness) do stanu „bezumysłowości” (ang. „mindlessness”). Oznacza to, że przed wprowadzeniem do użycia leków psychoaktywnych, oddziałujących na stan psychiczny pacjenta, psychiatrzy prawie w ogóle nie interesowali się neuroprzekaźnikami, ani żadnymi innymi aspektami funkcjonowania mózgu. W zamian tego psychiatria posługiwała się głównie freudyzmem, uważając zaburzenia psychiczne za rezultat nieświadomych konfliktów, najczęściej z okresu dzieciństwa, które zaburzają funkcjonowanie umysłu. A umysł widziany był jako coś zupełnie odrębnego od mózgu.

Jednak od lat 50-tych, kiedy do użycia weszły leki psychoaktywne, psychiatria stopniowo przenosiła swoją uwagę z umysłu na mózg. W latach 80-tych ten proces gwałtownie przyspieszył i z czasem umysł zniknął niemal całkowicie z pola widzenia psychiatrii, która skupiła się niemal wyłącznie na działaniu mózgu. Psychiatrzy, którzy sami zaczęli określać się mianem psychofarmakologów, przestali interesować się historią życia swoich pacjentów. Przestała ona być dla nich ważna , ponieważ ich głównym zmartwieniem stały się objawy. A te należało leczyć środkami zmieniającymi funkcjonowanie mózgu. Chociaż Eseinberg był początkowo wielkim zwolennikiem biologicznego modelu tzw. chorób psychicznych, to z czasem zaczął dostrzegać związane z nim niebezpieczeństwa. Otwarcie krytykował fascynację psychiatrów lekami psychoaktywnymi, które , jego zdaniem, zaczęto przepisywać pacjentom niemal „na oślep”, często pod wpływem przemysłu farmaceutycznego.

Psychiatria, ubogi krewny medycyny

Przypomnijmy, że do połowy XX w. psychiatria uchodziła w środowisku medycznym za niepełnowartościową dziedzinę medycyny. Lekarze innych specjalizacji patrzyli na psychiatrów z pobłażaniem i nieufnością. Nie było do końca wiadomo, czym psychiatria tak naprawdę się zajmuje, ani co leczy. W tym kontekście pojawienie się leków psychiatrycznych oraz rozpropagowanie biologicznego modelu chorób umysłowych stworzyło psychiatrii szansę na uzyskanie statusu pełnoprawnej dziedziny medycyny. Dzięki lekom psychiatria zyskała „chorych”, których nareszcie można było „leczyć”. Jak pisze Angell:

Kiedy pojawiły się leki psychoaktywne, w psychiatrii powiało optymizmem. Jednak nie na długo. Już w latach 70-tych optymizm ten ustąpił miejsca poczuciu zagrożenia. Oczywistym stało się, że leki psychiatryczne mają poważne skutki uboczne. W siłę rósł też ruch antypsychiatrii, czego przykładem była rosnąca popularność prac Tomasza Szasza [autora fundamentalnego dla antypsychiatrii dzieła pt. Mit choroby umysłowej – przyp. tłum.]. Antypsychiatrię spopularyzował też znany film „Lot nad kukułczym gniazdem”. Co więcej, psychiatrzy musieli coraz mocniej konkurować o pacjentów z psychologami oraz pracownikami społecznymi. Profesję tę nękały głębokie podziały wewnętrzne: niektórzy propagowali nowy, biologiczny model chorób psychicznych, podczas gdy inni wciąż wyznawali model freudowski. Jeszcze inni postrzegali zaburzenia psychiczne jako zdrową reakcję na chory świat. W środowisku medycznym psychiatria uchodziła za „ubogiego krewnego”. Nawet z nowymi lekami, psychiatrię traktowano jako dziedzinę mniej naukową niż inne specjalizacje medyczne, co przekładało się na mniejsze zarobki psychiatrów.

Jednak już pod koniec lat 70-tych psychiatria przypuściła zdecydowany kontratak. Dyrektor medyczny Amerykańskiego Towarzystwa Psychiatrycznego (APA), Melvin Sabshin, ogłosił w 1977 roku, że organizacja ta „powinna wspierać wszystkie wysiłki na rzecz ponownej medykalizacji psychiatrii”. Służyć temu miała rozpoczęta niedługo potem szeroko zakrojona kampania medialna na rzecz promocji psychiatrii. Angell podkreśla, że psychiatrzy mieli w rękach potężną broń, jakiej brakowało ich konkurentom. Posiadając formalne uprawnienia lekarskie (ang. Medical Doctor, MD), mieli prawny monopol na wypisywanie recept z lekami.  Zdaniem Angell fakt ten ma kluczowe znaczenie dla umocnienia się psychiatrii względem innych zawodów zajmujących się zdrowiem psychicznym:

Z jednej strony pełna akceptacja biologicznego modelu chorób psychicznych i stosowanie w terapii leków umożliwiło psychiatrii zdegradowanie innych zawodów zajmujących się zdrowiem psychicznym do statusu pomocniczego. Z drugiej strony psychiatria mogła teraz identyfikować siebie samą jako dyscyplinę naukową, równą innym specjalizacjom medycznym. Co równie ważne, dzięki skoncentrowaniu się na terapii lekami, psychiatria stała się oczkiem w głowie przemysłu farmaceutycznego, który szybko zaczął wyrażać swoją wdzięczność w namacalny sposób.

DSM czyli prawda objawiona

Wysiłki na rzecz podniesienia statusu psychiatrii podejmowane były w określonym celu. Był to czas, kiedy Amerykańskie Towarzystwo Psychiatryczne (APA) pracowało nad trzecią edycją klasyfikacji zaburzeń psychicznych, tzw. DSM-III, która zawiera kryteria diagnostyczne dla wszystkich zaburzeń psychicznych. Szefem grupy nadzorującej powstawanie DSM został Robert Spitzer, uznany profesor psychiatrii na Uniwersytecie Columbia. Pierwsze dwa wydania DSM, opublikowane kolejno w roku 1952 oraz 1968, przesiąknięte były freudyzmem i pozostawały niemal całkowicie nieznane poza środowiskiem psychiatrów. Za pomocą DSM-III Spitzer miał to zmienić. Obiecał, że nowe wydanie „bronić będzie stosowania medycznego modelu do problemów psychicznych”. Natomiast prezes APA, Jack Weinberg, powiedział w 1977 roku, że DSM-III „rozwieje wszelkie wątpliwości co do tego, czy psychiatria jest czy nie jest gałęzią medycyny.”

Opublikowane w 1980 roku DSM-III zawierało kryteria dla 265 zaburzeń, co stanowiło gwałtowny wzrost ich liczby w stosunku do poprzedniego wydania zawierającego wytyczne dla 182 zaburzeń. Co ważne, nowa wersja znalazła znacznie szersze zastosowanie. Poza psychiatrami korzystać z niej zaczęły wszystkie inne specjalizacje medyczne a także firmy ubezpieczeniowe, sądy, szpitale, więzienia, szkoły i agencje rządowe . Jak pisze Angell:

Głównym celem [DSM-III – przyp. tłum.] było wprowadzenie większej spójności (określanej często jako „jednomyślność”) do diagnoz psychiatrycznych. Chodziło o to, aby psychiatrzy leczący tego samego pacjenta, zgadzali się co do jego diagnozy. Aby to osiągnąć, każdą diagnozę zdefiniowano za pomocą listy objawów oraz progów liczbowych. Dla przykładu, zaobserwowanie u pacjenta co najmniej pięciu z dziewięciu objawów miało oznaczać, że otrzyma on pełnoprawną diagnozę poważnej depresji w ramach szerszej kategorii „zaburzeń nastroju”. Ale miało jeszcze jeden cel – miało uzasadniać stosowanie leków psychiatrycznych. Przyznała to w zeszłym roku prezes APA, Carol Bernstein, mówiąc, że „w latach 70-tych konieczne było ułatwienie psychiatrom, naukowcom oraz urzędom regulacyjnym osiąganie konsensusu w zakresie diagnoz psychiatrycznych. Było to ważne z uwagi na potrzebę dopasowywania pacjentów do pojawiających się terapii farmakologicznych”.

Zdaniem Angell, DSM-III miało zapewniać więcej jednomyślności wśród psychiatrów od wcześniejszych wydań. Ale jednomyślność nie oznacza trafności. Nawet gdyby wszyscy lekarze byli zgodni, że piegi są objawem nowotworu, diagnoza taka byłaby „jednomyślna”, ale nie byłaby trafna.

DSM prawda objawiona

Fundamentalną słabością wszystkich kolejnych edycji DSM jest to, że odzwierciedlają one poglądy wyłącznie swoich autorów, twierdzi Angell. A w przypadku DSM-III były to poglądy samego Spitzera, słusznie określanego jednym z najbardziej wpływowych psychiatrów XX w. Jak sam mówił, do składu 15-osobowego zespołu opracowującego trzecią edycję DSM osobiście wybrał osoby, z którymi „dobrze mu się pracowało”. Jeszcze podczas prac nad publikacją pojawiały się skargi, że Spitzer organizował zbyt mało spotkań, a prace prowadził w przypadkowy oraz arbitralny sposób. W wywiadzie, jakiego udzielił w 1989 roku, naukowiec wyznał: „Mogłem przeforsować wszystko, co chciałem, przy pomocy komplementów lub innych tego typu zabiegów.” W artykule pt. “The Disadvantages of DSM-III Outweigh Its Advantages” (“Wady DSM-III przeważają nad korzyściami ”) z 1984 roku, George Vaillant, profesor psychiatrii w Szkole Medycznej Uniwersytetu Harvarda , określił DSM-III jako „zbiór nazbyt odważnych opinii opartych na domysłach, gustach, uprzedzeniach i nadziejach”. Zdaniem Angell to uczciwa ocena.

DSM-III szybko zaczęło funkcjonować jako „biblia psychiatrii”. I niczym prawdziwa biblia publikacja ta oparta jest, zdaniem Angell, bardziej na wierze i „objawieniu”, niż wiedzy naukowej:

Brak jest [w DSM – przyp. tłum.] odniesień do badań naukowych na poparcie zawartych w nim treści. To zadziwiające pominięcie, ponieważ we wszystkich publikacjach medycznych, czasopismach lub podręcznikach, stwierdzenia faktów muszą być poparte odnośnikami do badań naukowych. ( Najnowsza edycja DSM odwołuje się do czterech „tekstów źródłowych” [ang. „sourcebooks” – przyp. tłum.] mających stanowić uzasadnienie dla części zaleceń, ale to nie to samo, co odniesienia do konkretnych badań naukowych.)

Jak zauważa Angell, fakt, że grupa ekspertów zbiera się i wyraża swoje opinie, nie wystarczy jeszcze, aby uznać je za prawdziwe. Do tego niezbędne jest poparcie tych opinii dowodami naukowymi, których w przypadku DSM brakuje.

Kolejne edycje DSM zwiększają liczbe zaburzeń psychicznych

W 1987 roku DSM-III zostało uzupełnione i zastąpione przez kolejną wersję pod nazwą DSM-III-R. Natomiast w 1994 roku opublikowano czwartą edycję publikacji (DSM-IV), której poprawiona wersja z 2000 roku zawiera już kryteria dla 365 zaburzeń. Jak zauważa w swojej książce Daniel Carlat, z „każdym kolejnym wydaniem liczba kategorii diagnostycznych rośnie, a DSM robi się coraz grubsze i droższe. Każda kolejna edycja jest dla Amerykańskiego Towarzystwa Psychiatrycznego bestsellerem i do dziś stała się jednym z głównych źródeł dochodu tej organizacji”. Jak dotąd sprzedano już ponad milion egzemplarzy DSM-IV.

Przemysł farmaceutyczny a psychiatria

Podczas gdy psychiatria stawała się specjalizacją coraz mocniej opartą na lekach, przemysł farmaceutyczny dostrzegał coraz więcej korzyści ze współpracy z psychiatrami, pisze Angell. Psychiatrzy, zarówno indywidualnie jak i grupowo jako profesja, zaczęli spotykać się z rosnącym zainteresowaniem i hojnością ze strony producentów leków. Przybierała ona zarówno formy pośrednie jak i bezpośrednie:

 Firmy farmaceutyczne zaczęły obdarowywać psychiatrów podarunkami i darmowymi próbkami leków. Zaczęto opłacać psychiatrów jako konsultantów i prelegentów, płacono im za posiłki, pokrywano wysokie opłaty za udział w konferencjach, zaopatrywano w „materiały edukacyjne”. Kiedy stan Minnesota i Vermont prawnie nakazały firmom farmaceutycznym ujawniać wydatki na lekarzy, okazało się, że psychiatrzy otrzymywali najwięcej ze wszystkich specjalizacji medycznych. Przemysł farmaceutyczny zaczął również dofinansowywać spotkania Amerykańskiego Towarzystwa Psychiatrycznego oraz inne branżowe konferencje. Około 20% wszystkich funduszy APA pochodzi dziś od firm farmaceutycznych.

Działania firm farmaceutycznych koncentrują się przede wszystkim na pozyskiwaniu dla swoich celów psychiatrów z najbardziej prestiżowych ośrodków naukowo-medycznych. Dla branży stanowią oni grupę tzw. „kluczowych liderów opinii” (ang. key opinion leader, KOL), którzy poprzez swoją działalność naukowo-edukacyjną wpływają na to, jak diagnozuje się i leczy tzw. choroby psychiczne. Przychylność psychiatrów z kategorii KOL ma kluczowe znaczenie, ponieważ to właśnie oni publikują większość badań na temat działań poszczególnych leków i, co najważniejsze, określają zawartość kolejnych edycji DSM, wyjaśnia Angell. Jej zdaniem:

W pewnym sensie, stanowią oni najlepszy dział sprzedaży, jaki przemysł farmaceutyczny mógłby sobie wymarzyć. Warci są każdego centa, który otrzymują od producentów leków.

Jak podaje Angell, spośród 170 autorów aktualnej edycji DSM, tj. DSM-IV-TR, z których niemal wszyscy to tzw. liderzy opinii (KOL), 95 ekspertów jest związana finansowo z producentami leków, w tym wszyscy autorzy rozdziałów poświęconych zaburzeniom nastroju i schizofrenii.

Rzecz jasna przemysł farmaceutyczny finansuje również inne specjalizacje i stowarzyszenia medyczne. Jednak psychiatrzy niezmiennie przodują, jeśli chodzi o przyjmowanie pieniędzy od producentów leków. Daniel Carlat, sam będący psychiatrą, zauważa, że dzieje się tak dlatego, że psychiatria jest najmniej obiektywną z dziedzin medycyny i dlatego oferuje najwięcej możliwości jeśli chodzi o interpretację „zdrowia” lub „choroby” pacjenta.

 Nasze diagnozy są subiektywne i poszerzalne. Mamy też niewiele racjonalnych przesłanek, na podstawie których możemy przedkładać jedną terapię nad inną.

Psychiatria i Big Pharma

W przeciwieństwie do schorzeń leczonych przez lekarzy innych specjalizacji, w psychiatrii brak jest obiektywnych oznak choroby. Nie można obiektywnie wykazać, że pacjent jest chory np. za pomocą badań laboratoryjnych lub obrazowania MRI. „Choroba”, jako rezultat subiektywnej interpretacji zachowania pacjenta przez psychiatrę, jest tak naprawdę uznaniowa. Granice między tym co „normalne” i tym co „nienormalne” są często niejasne. Z tego powodu kryteria dla postawienia diagnozy można stale poszerzać, można tworzyć nowe „choroby”, co byłoby niemal niemożliwe np. w kardiologii, pisze Angell.

Firmy farmaceutyczne stosują różne zachęty wobec psychiatrów, aby ci stale poszerzali kryteria dla „chorób i zaburzeń” psychicznych. Co ciekawe przemysł farmaceutyczny oddziałuje w tym celu nie tylko na psychiatrię. Pokaźne wsparcie finansowe płynie również do wielu grup i organizacji zajmujących się np. edukacją społeczną. Nierzadko organizacje te działają, przynajmniej w teorii, w imieniu oraz na rzecz chorych i pacjentów. Jak pokazał w swojej książce Anatomia epidemii: magiczne pociski, leki psychiatryczne i zadziwiający wzrost liczby chorych psychicznie w Ameryce, Robert Whitaker, tylko w pierwszym kwartale 2009 roku

 koncern Eli Lilly przekazał 551 tys. dolarów na rzecz organizacji o nazwie „National Alliance on Mental Illness” (NAMI) [„Krajowy sojusz na rzecz walki z chorobami psychicznymi” – przyp. tłum] oraz jej regionalnych oddziałów, 130 tys. dolarów na rzecz organizacji „CHADD” [organizacji działającej na rzecz osób z tzw. ADHD – przyp. tłum.] oraz 69.250 dolarów na rzecz „American Foundation for Suicide Prevention [„Amerykańskiej fundacji na rzecz zapobiegania samobójstwom” – przyp. tłum].

A to jedynie kwoty przekazane przez jedną firmę w ciągu zaledwie trzech miesięcy. Łatwo można sobie wyobrazić, ile pieniędzy tego typu organizacje otrzymują rocznie od wszystkich producentów leków psychoaktywnych. Warto pamiętać, że grupy te istnieją nie tylko po to, aby „podnosić świadomość społeczną” na temat różnych zaburzeń psychicznych, promują również wśród opinii publicznej określone leki i wpływają na firmy ubezpieczeniowe, aby te pokrywały koszty leczenia za ich pomocą. Whitaker podsumowuje rosnący wpływ przemysłu farmaceutycznego na psychiatrię, jaki nastąpił po opublikowaniu DSM-III, w następujący sposób:

Mówiąc w skrócie, w latach 80-tych powstał potężny czterogłos, który zaczął przekonywać opinię publiczną o tym, że zaburzenia psychiczne to choroby mózgu. Przemysł farmaceutyczny zapewnił środki finansowe, Amerykańskie Towarzystwo Psychiatryczne i psychiatrzy w czołowych szkołach medycznych zapewnili intelektualną podbudowę dla całego przedsięwzięcia, NIMH [Krajowy Instytut ds. Zdrowia Psychicznego – przyp. tłum.] zapewnił zgodę i wsparcie administracji rządowej, natomiast NAMI [Krajowy sojusz na rzecz walki z chorobami psychicznymi – przyp. tłum] zabezpieczył moralną stronę całej operacji.

W jakim nastroju jest dziś Twój psychiatra?

Jak większość psychiatrów, Carlat leczy swoich pacjentów niemal wyłącznie za pomocą leków, a nie zaś przez „rozmowę.” Jest przy tym szczery, mówiąc o wynikających z tego korzyściach. Jeśli przyjmie w ciągu godziny trzech pacjentów i przepisze im leki, zarobi w tym czasie ok. 180 dolarów, wypłacanych mu przez ubezpieczyciela. Dla kontrastu, gdyby stosował terapię „rozmową”, byłby w stanie przyjąć tylko jednego pacjenta na godzinę. Ubezpieczyciel zapłaciłby mu za godzinną sesję niecałe 100 dolarów. Rachunek jest prosty.

Carlat twierdzi, że psychofarmakologia nie jest w rzeczywistości ani skomplikowana ani precyzyjna, choć opinii publicznej wmówiono, że jest inaczej:

Pacjenci często postrzegają psychiatrów jako czarodziejów od neuroprzekaźników, którzy potrafią dobrać właściwy lek dla każdego rodzaju nierównowagi chemicznej. Nasze możliwości przeceniane są na skutek działań firm farmaceutycznych, zachowania samych psychiatrów oraz zrozumiałych nadziei pacjentów na wyzdrowienie.

Jak pisze Carlat, jego praca polega głównie na zadawaniu pacjentom pytań na temat występujących u nich objawów, a następnie dopasowywaniu odpowiedzi do zaburzeń opisanych w DSM. To dopasowywanie, jak sam wyjaśnia, tworzy „złudzenie, że rozumiemy naszych pacjentów, podczas gdy tak naprawdę jedynie przypinamy im etykietki”. Nierzadko pacjenci spełniają kryteria dla więcej niż jednej diagnozy, ponieważ objawy powtarzają się dla różnych zaburzeń. Przekładem tego są trudności z koncentracją. Jak wspomina Carlat, jeden z jego pacjentów, na podstawie swoich objawów otrzymał kiedyś siedem różnych diagnoz. „Celujemy lekami w poszczególne objawy, a skutki uboczne leczymy za pomocą dodatkowych medykamentów”. Na przykład pisze Carlat, przeciętny pacjent otrzymuje Celexę na depresję, Ativan na lęk, Ambien na bezsenność, Provigil na zmęczenie (skutek uboczny zażywania Celexy) i Viagrę na impotencję (inny skutek uboczny Celexy).

Jeśli chodzi o same lekarstwa, pisze Carlat , poszczególne leki psychotropowe nie różnią się znacząco od siebie. Nie ma zatem wielu przesłanek, na podstawie których można wybrać jeden a zrezygnować z drugiego. Według niego:

W przeważającym stopniu nasz wybór leków jest subiektywny, a nawet przypadkowy. Twój psychiatra może być dziś w nastroju na Lexapro, ponieważ właśnie odwiedziła go atrakcyjna przedstawicielka handlowa producenta tego leku.

Podsumowując kondycję swojego zawodu, Carlat stwierdza:

I taka jest właśnie nowoczesna psychofarmakologia. Kieruje się wyłącznie objawami, bez rzeczywistej wiedzy na temat tego, co próbujemy wyleczyć lub jak działają leki. Nie mogę wyjść ze zdumienia, że dla tak wielu pacjentów okazujemy się tacy skuteczni.

 „Szaleństwo diagnozowania”

W swoim eseju Angell rozważa znaczenie diagnoz stawianych dla rozmaitych zaburzeń psychicznych, których z każdą kolejną edycją DSM przybywa. Jak mamy je traktować? Jak rozumieć zarówno te zaburzenia jak również samą diagnozę?

W 1999 roku Amerykańskie Towarzystwo Psychiatryczne rozpoczęło prace nad piątą już edycją DSM, która ma zostać opublikowana w 2013 roku. Powołano w tym celu specjalny 27-osobowy zespół roboczy pod przewodnictwem Davida Kupfera, profesora psychiatrii z Uniwersytetu w Pittsburghu. Wspiera go Darrel Regier z działającego przy APA Amerykańskiego Instytutu Psychiatrycznego ds. Badań i Edukacji (ang. American Psychiatric Institute for Research and Education). Podobnie jak w przypadku wcześniejszych edycji zespołowi roboczemu doradzają rozmaite grupy i panele ekspertów przyporządkowane do głównych kategorii zaburzeń. W sumie nad nową edycją DSM pracuje obecnie ok. 140 osób. Prace nad DSM-V śledzić można niemal na bieżąco na stronie internetowej APA (www.DSM5.org). Są też one szeroko relacjonowane w mediach.

Już teraz, zauważa Angell, można zaobserwować, że liczba zaburzeń psychicznych, i tak niemała, dodatkowo wzrośnie:

 Poszerzone zostaną zwłaszcza kryteria diagnostyczne tak, aby objęły „przedzaburzenia” [ang. precursors of disorders] np. „syndrom ryzyka wystąpienia psychozy” [ang. psychosis risk syndrome] lub „łagodne zaburzenia poznawcze” [ang. mild cognitive impairment] (najprawdopodobniej wczesne stadium choroby Alzheimera). W nazewnictwie zastosowanie znajdzie również termin „spektrum”, dzięki czemu kategorie zaburzeń staną się bardziej pojemne. Na przykład pojawią się takie określenia jak „spektrum zaburzeń związanych ze schizofrenią” [ang. schizophrenia spectrum disorder] lub „spektrum zaburzeń związanych z autyzmem” [ang. autism spectrum disorder]. Rozważa się również propozycje powołania do życia całkowicie nowych zaburzeń takich jak „zaburzenie nadpobudliwości seksualnej” [ang. hypersexual disorder], „syndrom niespokojnych nóg” [ang. restless legs syndrome] czy „zespół gwałtownego objadania się” [ang. binge eating ]

Jak pisze Angell, nawet Allen Frances, szef zespołu roboczego przygotowującego DSM-IV , jest bardzo krytyczny, jeśli chodzi o ekspansję nowych diagnoz w DSM-V. W piśmie „Psychiatric Times” z 26 czerwca 2009 napisał on, że DSM-V „będzie żyłą złota dla przemysłu farmaceutycznego, za co wysoką cenę zapłacą niesłusznie zdiagnozowani pacjenci złapani w zbyt szeroko zastawione sieci DSM-V”. W odpowiedzi na tę opinię Kupfer i Regier, odpowiedzialni za opracowanie DSM-V, opublikowali niedawno w piśmie „Journal of the American Medical Association” (JAMA) artykuł pod tytułem „Dlaczego DSM-5 powinien być ważny dla całej medycyny” (ang. Why All of Medicine Should Care About DSM-5). Napisali w nim m.in.:

Już na poziomie podstawowej opieki zdrowotnej zauważyć można, że 30-50 % pacjentów wykazuje objawy zaburzeń umysłowych lub choruje na dające się zdiagnozować zaburzenia psychiczne, które mogą mieć poważne konsekwencje zdrowotne, jeśli pozostaną nie leczone.

Diagnozowanie to dopasowywanie odpowiedzi do wytycznych

Zdaniem Angell, taka opinia wyrażona przez autorów „biblii psychiatrii” pokazuje jasno, w którą stronę zmierza nowoczesna psychiatria. Można się spodziewać, że coraz trudniej nam będzie uchodzić za „normalnych”. I tylko pod koniec artykułu Kupfera i Ragiera, małym drukiem, przeczytać można o powiązaniach jego autorów z przemysłem farmaceutycznym: przed przystąpieniem do prac nad DSM-V dr Kupfer pracował jako doradca lub konsultant dla takich firm jak Eli Lilly & Co, Forest Pharmaceuticals Inc, Solvay/Wyeth Pharmaceuticals, Johnson & Johnson, Servier i Lundbeck. Natomiast Regier nadzoruje wszystkie badania prowadzone przez APA, finansowane przez przemysł farmaceutyczny.

Trzeba dodać, że w pracach nad DSM-V po raz pierwszy ustanowiono zasady mające ograniczyć zjawisko konfliktu interesów wśród zaangażowanych autorów i ekspertów. Według tych zasad po powołaniu do życia grup pracujących nad DSM, co nastąpiło w latach 2006-2008, eksperci nie mogą otrzymywać od firm farmaceutycznych więcej niż 10 tys. dolarów rocznie. Nie wolno im też posiadać akcji tych firm o wartości powyżej 50 tys. dolarów. Na stronie internetowej dedykowanej DSM-V opublikowano finansowe związki pracujących nad publikacją ekspertów z firmami farmaceutycznymi w okresie 3 lat przed ich powołaniem. I właśnie za taki okres Kupfer ujawnił w piśmie JAMA dochody uzyskane od producentów leków. W sumie 56 % wszystkich ekspertów opracowujących najnowszą edycję DSM musiało ujawnić swoje powiązania zawodowo-finansowe z przemysłem lekowym.

Stare leki na nowe choroby

Angell twierdzi, że producenci leków stale wywierają presję na psychiatrów, aby ich produkty stosowane były u jak najszerszej grupy odbiorców (pacjentów), bez względu na ich rzeczywistą bądź oficjalnie deklarowaną przydatność terapeutyczną. Szczególnie niepokojące jest upowszechnienie się psychofarmakoterapii wśród dzieci.

Przemysł farmaceutyczny wpływa na psychiatrów, aby ci przepisywali leki psychoaktywne nawet na te choroby i tym kategoriom pacjentów , u których leków tych nigdy nie zbadano pod kątem skuteczności i bezpieczeństwa. Dużym powodem do niepokoju dla Amerykanów powinien być zdumiewający wzrost zaburzeń psychicznych diagnozowanych i leczonych u dzieci, czasem nawet dwulatków. Dzieciom takim podaje się często specyfiki, które nigdy nie zostały przez FDA [Urząd ds. Żywności i Leków – przyp. tłum.] dopuszczone do użycia dla tej grupy wiekowej, a które wywołują poważne skutki uboczne. W latach 1993-2004 nastąpił 42-krotny wzrost liczby diagnoz dziecięcego zaburzenia dwubiegunowego [ang. juvenile bipolar disorder]. W przypadku autyzmu liczba zdiagnozowanych wzrosła w tym samym czasie z 1 dziecka na 500 do 1 na 90. Aż 10% dziesięcioletnich chłopców poddana jest terapii stymulantami na ADHD, a 500 tys. wszystkich dzieci przyjmuje rozmaite antypsychotyki.

Jak pisze Angell, diagnozowanie u dzieci „chorób psychicznych” podlega zmieniającym się modom. Na początku najchętniej diagnozowano u dzieci, zwłaszcza w wieku szkolnym, ADHD objawiające się hiperaktywnością, brakiem uwagi oraz impulsywnością. Jednak w połowie lat 90-tych dwóch wpływowych psychiatrów z prestiżowego Massachusetts General Hospital ogłosiło, że wiele dzieci, diagnozowanych na ADHD, tak naprawdę choruje na zaburzenia afektywne dwubiegunowe (ang. bipolar disorder), które można czasem stwierdzić nawet u niemowląt. Ich zdaniem epizody maniakalne, charakterystyczne dla zaburzeń afektywnych dwubiegunowych u dorosłych, u dzieci mogą objawiać się rozdrażnieniem (ang. irritability). Ta opinia dała początek rosnącej fali diagnoz dziecięcego zaburzenia dwubiegunowego. W konsekwencji w DSM-V proponuje się, aby diagnozę tę, przynajmniej w części przypadków, zastąpić zupełnie nową tj. „zaburzeniem deregulacji nastroju z dysforią” (ang. temper dysregulation disorder with dysphoria, TDD). W słowach Allen Francesa, będzie to całkowicie “nowy potwór” do zabicia dla psychiatrów.

System, w którym choroba się opłaca

Angell przytomnie zauważa, że ze świecą można szukać dwulatka, który nie byłby czasem rozdrażniony, dziesięciolatka , który nie byłby czasem rozkojarzony, lub nastolatki, która nie miewa lęków. Wystarczy pomyśleć, jakie skutki wywołać może u takiej dziewczyny lek, którego efektem ubocznym jest otyłość. Jednak o tym, czy dzieci takie zostaną zdiagnozowane jako „psychicznie zaburzone” i leczone będą przy pomocy środków psychoaktywnych, decyduje często presja, jakiej poddawani są rodzice, pisze Angell. Rodziny ubogie, bez perspektyw na lepsze życie, coraz częściej traktują zasiłki wypłacane na podstawie zdiagnozowanego zaburzenia umysłowego, np. Supplemental Security Income (SSI), jako sposób na przeżycie. Warto wiedzieć, że zasiłek SSI jest bardziej dochodowy niż zwykła pomoc społeczna. Zapewnia też często całej rodzinie osoby „chorej” opiekę zdrowotną (Medicaid). Według Davida Autora, profesora ekonomii z MIT, zasiłki te stały się „nową formą pomocy społecznej”.

Co ciekawe również szpitale oraz stanowe urzędy ds. pomocy społecznej mają swoje powody, aby zachęcać rodziny do ubieganie się o zasiłki SSI. Te pierwsze otrzymują dotacje na osoby „chore”, a władze stanowe mogą dzięki diagnozom zaoszczędzić, ponieważ koszty związane z pomocą osobom z „zaburzeniami psychicznymi” pokrywane są z budżetu federalnego. Co ciekawe w USA rośnie również liczba firm, które wyspecjalizowały się w udzielaniu „pomocy” biednym rodzinom przy ubieganiu się o zasiłek SSI. Warunkiem formalnym otrzymania wparcia jest to, aby wnioskodawca, w tym dzieci, przyjmowały leki psychoaktywne.

Takie mechanizm sprawił, że dzieci z biednych rodzin są dziś czterokrotnie częściej na lekach psychoaktywnych, niż dzieci z rodzin mających prywatne ubezpieczenie, co wykazały opisane przez „New York Times” badania przeprowadzone przez Rutgers University . Wbrew obiegowym opiniom, według których bieda ma zwiększać ryzyko wystąpienia zaburzeń psychicznych u dzieci, wydaje się, że głównym powodem dysproporcji w „zachorowaniach” między dziećmi z rodzin bogatych i biednych są zachęty finansowe oferowane przez państwo rodzicom żyjącym na granicy nędzy.

Dla zilustrowania patologii systemu zdominowanego przez tzw. kompleks psychofarmaceutyczny Angell opisuje przypadek czteroletniej Rebeki Riley, mieszkającej nieopodal Bostonu, która zmarła w grudniu 2006 roku na skutek zażywania kombinacji 3 leków: Klonidyny, Depakote i Seroquelu. Środki te miały wyleczyć tę dziewczynkę z ADHD oraz zaburzenia afektywnego dwubiegunowego, które zdiagnozowano u niej w wieku 2 lat. Jak pisze Angell, Klonidyna uzskała akceptację FDA jako lek na nadciśnienie tętnicze, Depakote dopuszczono do użycia w leczeniu epilepsji oraz ostrych epizodów maniakalnych i przy zaburzeniach afektywnych dwubiegunowych, natomiast Seroquel dopuszczono do stosowania w leczeniu schizofrenii oraz ostrych epizodów maniakalnych:

Żadnego z tych leków nie dopuszczono do użycia w terapii ADHD, ani do długoterminowego leczenia zaburzeń afektywnych dwubiegunowych. Żaden też nie został zatwierdzony do zastosowania u dzieci w wieku Rebeki. Dwojgu starszego rodzeństwa Rebeki postawiono taką samą diagnozę i każde z nich, podobnie jak młodsza siostra, również przyjmowało trzy środki psychoaktywne. Dzięki temu rodzice dostawali zasiłki SSI na dwoje starszych dzieci oraz na siebie. Kiedy ubiegali się o pieniądze także i na nią, dziewczynka zmarła. Dzięki wsparciu w ramach SSI rodzina uzyskiwała roczny dochód w wysokości 30 tys. dolarów.

Off-label, czyli leki na wszystko

Tragizm opisanej wyżej sytuacji polega na tym, że Rebeka nie powinna nigdy przyjmować przepisanych jej leków . Jak tłumaczy Angell, FDA zatwierdza leki do konkretnego, precyzyjnie określonego zastosowania. W związku z tym firmom farmaceutycznym nie wolno w myśl prawa reklamować i sprzedawać ich z innym przeznaczeniem, niż zezwala na to licencja FDA. Jest to prawnie zakazane jako tzw. zastosowanie „off-label”. Jednak lekarzy żadne restrykcje nie obowiązują. Zgodnie z prawem wolno im przepisywać dowolne leki na dowolne choroby. Z tego powodu producenci leków wydają dziś w USA ogromne pieniądze, aby nakłonić lekarzy do przepisywania swoim pacjentom swoich produktów w formule off-label. Tym sposobem, za pośrednictwem lekarzy, firmy farmaceutyczne docierają ze swoimi specyfikami do coraz to nowych grup odbiorców. I wszystko odbywa się zgodnie z prawem.

Jednak czasem, jak pokazuje Angell, producentom leków bardziej opłaca się złamać prawo i zapłacić karę, niż przestrzegać przepisów. Tylko w ostatnich 4 latach pięć firm farmaceutycznych spotkało się z zarzutami władz federalnych dotyczących nielegalnego (tj. off-label) marketingu swoich produktów. Firma AstraZeneca z pogwałceniem licencji FDA reklamowała Seroquel jako środek dla dzieci i osób starszych (seniorzy stanowią obok dzieci drugą grupę najbardziej narażoną na stosowanie u nich medykamentów w formule off-label – osobom starszym często przepisuje się w ten sposób psychotropy, zwłaszcza kiedy przebywają w tzw. domach opieki). Z podobnymi zarzutami spotkał się koncern Pfitzer za marketing antypsychotyku Geodon; Eli Lilly za Zyprexę (antypsychotyk); Bristol-Myers Squibb za Abilify (antypsychotyk); i Forest Labs za Celexę (przeciwdepresant). Jak tłumaczy Angell, mimo kar bądź odszkodowań, idących często w setki milionów dolarów, koncerny farmaceutyczne i tak wychodzą na swoje.

Trzeba przypomnieć, że lekarzom pozostawiono swobodę przepisywania leków tym kategoriom pacjentom i na te choroby, dla których nie zostały zatwierdzone przez FDA, aby umożliwić im leczenie w oparciu o wczesne wyniki badań, bez wymogu czekania na akceptację ze strony administracji federalnej. Jednak, zdaniem Angell, uzasadnienie to służy dziś jedynie celom marketingowym. Biorąc pod uwagę subiektywność diagnoz psychiatrycznych, łatwość w poszerzaniu kryteriów diagnostycznych, poważne skutki uboczne leków i przemożny wpływ ich producentów na lekarzy, Angell postuluje, aby zakazać im przepisywania leków w przypadkach, które wykraczają poza zakres licencji przyznawanej przez FDA, tj. off-label.

W podsumowaniu Angell stwierdza, że książki Irvinga Kirscha, Roberta Whitakera i Daniela Carlata stanowią poważne oskarżenie sposobu, w jaki praktykuje się dziś psychiatrię. Wszyscy trzej autorzy

 dokumentują „szaleństwo diagnozowania”, nadużywanie przez psychiatrów leków i tragiczne tego skutki oraz powszechnie występujące konflikty interesów. Krytycy tych książek mogą twierdzić, jak zasugerowała Nancy Andreasen w swoim artykule na temat utraty tkanki mózgowej wskutek długoterminowej terapii antypsychotykami, że skutki uboczne są ceną, którą musimy zapłacić za ulgę w cierpieniu przy chorobie psychicznej. Gdybyśmy mieli pewność, że stosowanie tych leków ma więcej zalet niż wad, byłby to mocny argument. Jednak, jak przekonująco pokazali Kirsch, Whitaker i Carlat, uzasadnienie to okazuje się błędne.

Zdaniem Angell musimy przede wszystkim przemyśleć na nowo naszą opiekę nad dziećmi z problemami. W ich przypadku problem stanowią często trudni rodzice i trudne warunki. Dlatego powinniśmy ponownie sprawdzić, czy terapia lekami jest naprawdę skuteczniejsza niż działania na rzecz zmiany czynników środowiskowych. Może zamiast aplikować tym dzieciom psychotropy, lepiej finansować indywidualną opiekę lub promować różne aktywności pozalekcyjne. Co więcej, koncentracja na antypsychotykach, traktowanych dziś jak lekarstwo na wszystkie bolączki życia, zamyka przed tym dziećmi inne, lepsze możliwości rozwoju i pokonywania własnych problemów. Mając na uwadze efekty uboczne leków i ich wątpliwą skuteczność, powinniśmy postarać się bardziej niż obecnie. A przede wszystkim powinniśmy mieć zawsze na uwadze naczelną regułę w medycynie: primum non nocere – pisze Angell

Coraz większy tort do podziału

medykalizacja mózgu

Wypada zauważyć, że wszystkie opisane wyżej problemy nie ograniczają się jedynie do psychiatrii. Co prawda Angell przeciwstawia psychiatrii kardiologię, ale wiemy przecież, że nawet w niej widoczna jest tendencja do ciągłego poszerzania kryteriów dla rozmaitych schorzeń, z tym że odbywa się to w nieco inny sposób niż w psychiatrii. W kardiologii ciągle zaostrza się „normy” dotyczące na przykład dozwolonego poziomu cholesterolu we krwi lub dopuszczalnego ciśnienia krwi. Przyjęcie nowej, surowszej normy powoduje, że setki tysięcy a nawet miliony dotychczas zdrowych ludzi z dnia na dzień kwalifikuje się jako „chorych” wymagających leczenia farmakologicznego. Angell ma rację zestawiając psychiatrię z kardiologią , ale tylko w tym sensie, że w kardiologii trzeba przynajmniej wykonać mniej lub bardziej obiektywne badania laboratoryjne, których w psychiatrii wykonać nie sposób. Być może dla pokazania tego kontrastu jeszcze lepsza od kardiologii byłaby np. dermatologia lub ortopedia.

Można powiedzieć, że cała współczesna medycyna alopatyczna, skoncentrowana na „zarządzaniu chorobami” (ang. disease management) za pomocą środków farmakologicznych, podlega tym samym prawom i stale dąży do poszerzania obszarów interwencji farmakologicznej poprzez medykalizację coraz to nowych stanów, sfer i aspektów życia ludzkiego. Różnica między poszczególnymi dziedzinami medycyny polega tylko na tym, że jedne stwarzają pod tym względem więcej możliwości (np. psychiatria), a inne mniej (np. kardiologia). Działania takie jak uśrednianie i zaostrzanie norm, poszerzanie kryteriów diagnostycznych dla istniejących już schorzeń, bądź tworzenie całkiem nowych chorób poprzez patologizację stanów naturalnych (np. smutek, nieśmiałość, ruchliwość itp.), pozwalają firmom farmaceutycznym stale powiększać grupy docelowe dla ich produktów lub pozyskiwać zupełnie nowe, niedostępne dotąd rynki (np. poprzez stałe obniżanie wieku w którym diagnozuje się i chemicznie leczy „zaburzenia psychiczne”). Każdy sposób jest dobry o ile realizuje dobrze znaną w branży zasadę: „jeśli chcesz większy kawałek tortu, musisz upiec większy tort”.

Narkotyki legalne i nielegalne

Jak zauważają nieco złośliwie niektórzy obserwatorzy, działania producentów leków psychoaktywnych przypominają w niektórych aspektach postępowanie typowe dla handlarzy narkotyków, z tą różnicą, że narkotyki sprzedawane przez przemysł są legalne. Oferują oni ludziom, w tym dzieciom, psychoaktywne używki, które na początku udostępniają za darmo jako próbki dystrybuowane wśród psychiatrów. Środki te, podobnie jak inne narkotyki, na krótką metę poprawiają ich samopoczucie pacjentów, ale w dłuższej pespektywie nie tylko pogarszają ich stan, ale również silnie uzależniają. Próba rezygnacji z leków skutkuje „syndromem odstawienia”, którego objawy do złudzenia przypominają symptomy pierwotnej choroby, z tą różnicą, że tym razem występują one z większym natężeniem. Z powodu dolegliwości pacjent musi wrócić „na leki” i przyjmować je w jeszcze większej dawce niż uprzednio. Raz rozpoczęta terapia trwa wtedy przez całe życie. Aż do śmierci.

Czy psychiatrzy działają jak handlarze narkotyków?

Jak mówi Gwen Olsen, była przedstawicielka handlowa największych na świecie firm farmaceutycznych, a obecnie znana w USA whistler-blower, autorka książki pt Confessions of an Rx Drug Pusher (Wyznania dilera leków na receptę) w branży panuje sprawdzony pogląd, że osoby, które raz poddadzą się terapii lekami psychoaktywnymi, prędzej czy później wrócą do psychiatry z nowymi problemami. Przedstawiciele handlowi nazywają to zjawisko efektem „drzwi obrotowych” (ang. revolving door). Tym większy niepokój budzi fakt, że producenci tych specyfików wzięli sobie w ostatnich latach na cel dzieci. Zauważmy, że zarówno firmy farmaceutyczne, jak i handlarze narkotyków, próbują dotrzeć do nich ze swoim produktem wykorzystując w tym celu szkoły. Jednak w przeciwieństwie do tzw. dealerów kręcących się nieśmiało w ich okolicy, producenci leków mają po swojej stronie biurokrację oświatową, która we współpracy z psychiatrami może z mocy prawa przymusić swoich podopiecznych oraz ich rodziców do stosowania psychotropów wyłącznie na podstawie „niepokojących objawów”.

Z biznesowego punktu widzenia dzieci stanowią niezwykle wartościową, a do tego bezbronną grupę docelową dla producentów leków. Wywołanie silnego uzależnienia u „pacjentów” już w wieku dziecięcym gwarantuje pewną sprzedaż i lojalnego klienta na długie lata. Raz uzależnieni nie są wstanie uwolnić się od przyjmowania używek, bez względu na skutki uboczne, bez pomocy z zewnątrz, od osób niezwiązanych z tzw. kompleksem biopsychiatrycznym. W tym ujęciu aktywność psychiatrów, skoncentrowanych głownie na przepisywaniu psychotropów, można postrzegać jak działania dealerów narkotyków lub – jak zauważa Angell – rozbudowany „dział sprzedaży”.

Na przykład psychiatra Peter Breggin, znany przeciwnik farmakoterapii i zwolennik tzw. terapii empatycznej (ang. emphatic therapy), autor kilku książek o niebezpieczeństwach związanych ze stosowaniem leków psychiatrycznych, uważa, że przy panującym modelu wizyta dziecka u psychiatry jest wysoce ryzykowna, ponieważ niemal zawsze tzw. terapia zmierza do zastosowania „leków”, bez względu na stan i rzeczywiste podłoże problemów pacjenta. Trzeba pamiętać , że prawo w USA jest niemal zawsze po stronie kartelu psychofarmaceytycznego. Rodziców, którzy nie zgadzają się z opinią i zaleceniami psychiatry, oskarża się często o zaniedbywanie „potrzeb medycznych dziecka”, co może skutkować nawet ograniczeniem ich praw rodzicielskich.

Inni złośliwi twierdzą, że marzeniem firm farmaceutycznych jest świat ,w którym każdy jest „na lekach” – od niemowląt po starców, od urodzenia aż do śmierci. Miejmy nadzieję, że obecna ekspansja psychofarmakoterapii, szczególnie agresywna wśród dzieci (nawet niemowląt) oraz seniorów (zwłaszcza w domach opieki), nie jest dowodem na to, że ta wizja spełnia się na naszych oczach. Pewnym optymizmem może napawać fakt, że temat ten nie jest już dziś zamiatany pod dywan, i podejmują go na świecie poważne media, takie jak np. „New York Times”. Tylko czy to wystarczy?

Autor: Mateusz Rolik